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  • 연말정산용 진료비 납입 확인 신청서
    
    연말정산용 진료비 납입 확인
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  • 환자의 개인정보 보호를 위해서 의료기관은 의무기록의 비밀을 유지할 책임이 있습니다.
  • 환자의 의무기록 열람 및 사본 교부는 환자의 동의가 있어야 가능합니다.
  • 본 원은 대한병원협회 의무기록 사본 발급 지침을 준수하고 있습니다.

    [보건복지부 의정 65507-275 진료기록 사본발급 지침]

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  • 제증명서류 발급안내

    진단서의 종류	준비물	비고
    병사용진단서	사진 3장 (2.5X3)	최근 3개월이내 찍은 사진
    채용신체검사서	사진 3장 (2.5X3)	최근 3개월이내 찍은 사진

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    • 제증명서발급 위임장다운로드
      
      대구파티마병원 제증명발급 위임장 양식입니다.
      위임장을 다운로드하신후 작성 바랍니다.
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  • 사본발급 수수료
    • 기본 5매 3,000원이며, 추가 1매당 200원
    • 영상기록 CD발급 비용 1장당 : 10,000원
    • 의무기록 사본만 발급 시 수수료 수납할때 접수비는 환불

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  • 의무기록사본 발급안내

    신청자	구비서류	비 고
    환자본인	사본발급 신청서, 본인 신분증
    환자가족	환자본인의 신분증 또는 사본, 신청자의 신분증 또는 사본, 환자가 자필서명한 동의서, 친족관계증명서(의료보험증 제외), 사본발급 신청서(신청자 작성)	동의서와 위임장의 자필서명은 동일해야함, 도장이나 지장은 인정되지 않음
    대리인	환자본인의 신분증 사본, 신청자의 신분증 사본, 환자 자필서명한 동의서, 환자 자필서명한 위임장, 사본발급 신청서, 보험회사직원은 재직증명서 또는 사원증 사본,신분증	동의서와 위임장의 자필서명은 동일해야함, 도장이나 지장은 인정되지 않음
    환자 위임이 불가능한경우 (미성년자,사망환자,의식불명일 경우)	(가족일 경우) 미성년자(14세미만-법정 대리인만 가능) 부모님 신분증, 가족관계를 증명할수있는서류(가족관계증명서등) 사망환자 신청자 신분증 사본, 친족관계를 확인할 수 있는 서류, 사망사실을 확인할 수 있는 서류(사망진단서, 제적등본 등), 사본발급 신청서 의식불명 법적 대리인 증명서류, 신청인 신분증 (위 상황의 대리인일 경우) 위의 서류와, 법적 대리인의 위임장 및 인감증명서, 가족서류, 신청인 신분증

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    • 의무기록사본발급위임장 및 동의서
      
      의무기록사본발급위임장 및 동의서양식입니다. 위임장을 다운로드하신후 작성 바랍니다.
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