Международный медицинский центр Запись на амбулаторное лечение

Международный медицинский центр

Запись на амбулаторное лечение

Идентификационный номер
пациента
(Только для зарегистрированных пациентов)
*Имя
(Имя/ Отчество/ Фамилия)
*Пол Муж Жен
*Дата рождения
Корейский номер
удостоверения личности
-
*Национальность
* Язык
*Телефон (в Корее)
*Электронная почта (e-mail)
*Постоянный адрес
*Медицинский туризм Да Нет
*Номер паспорта
*Дата истечения срока
действия паспорта
*Предпочитаемая дата
осмотра
*Диагноз/ Симптомы
(Укажите Ваш диагноз или
симптомы на настоящий момент)
Дополнительно
*Паспортные данные

Загрузите отсканированные страницы Вашего паспорта (не более 5MB)

*Результаты обследования

Загрузите отсканированные документы (нет более 5МВ)

Отправить