Диагностический центр Запись на обследование

Диагностический центр

Запись на обследование

Идентификационный номер
пациента
(Только для зарегистрированных пациентов)
* Имя
(Имя/ Отчество / Фамилия)
*Пол Муж Жен
* Дата рождения
Номер удостоверения личности -(при наличии)
*Национальность
*Язык
*Телефон (в Корее)
*Электронная почта (e-mail)
Адрес в Корее
Постоянный адрес
В экстренной ситуации обратиться Имя и родственные отношения
Номер телефона
Желаемый вид обследования
Дополнительные параметры обследования
*Предпочитаемая дата
осмотра
*Пн – пт
*Диагноз/ Симптомы
(Укажите
Ваш диагноз или симптомы
на настоящий момент)
*Please enter the words
you see in the box

Отправить