보건복지부 주관 진료의뢰ㆍ회송 시범사업 참여 동의서

협력의료기관 정보 입력란
요양기관 번호
의료기관명
대표자
주 소
참여의사	□ 참여 □ 불참
진료협력관련 전담인력(인원,직종)
시범사업 담당자 정보	담 당 부 서
	담당자 성명
	연 락 처	□ 전화: □ 팩스: □ E-mail:

우리병원은 보건복지부 주관 ‘진료 의뢰ㆍ회송 시범사업’ 에 대하여 충분히 이해하였으며 대구파티마병원의 협력의료기관으로서 ‘진료 의뢰ㆍ회송 시범 사업’에

참여할 것을 동의합니다.

20    년      월      일

협력의료기관명:

대표자 :                (인)

대구파티마병원장 귀하

회신처: 대구파티마병원 진료의뢰센터, 전화 (053)940-7072, FAX (053)940-7100, E-mail: frc@fatima.or.kr

대외협력실   FAX (053)940-7423