♦ 협력의료기관 체결 신청서류 항목 ♦

1. 의료기관개설 신고필증 사본 1부. (필수)

2. 대구파티마병원 협력의료기관 체결 신청서 1부. (필수)

3. 진료정보 교류를 위한 회신방법 설문조사 1부. (필수)

4. 의료기관 원장님 또는 임직원 단체사진 (선택)

사진 원본 파일은 메일로 첨부하여 보내주시기 바랍니다. (fire053@naver.com)

♦ 서류발송 방법 ♦

1. 우편 : 대구광역시 동구 아양로 99 41199

대구파티마병원 대외협력실 황현준

2. 이메일 : fire053@naver.com

3. F  A  X : 053-940-7423

4. 문의사항 :  053-940-7722 (대외협력실)

053-940-7072 (진료협력센터)

♦ 협력의료기관 진행절차 ♦

서류접수 → 심사 및 방문 → 협약체결 확정 → 협력의료기관 협약체결

대구파티마병원 협력의료기관 체결 신청서

의료기관명													요양기관번호
개원일자							대표자명						의사면허번호									동문여부						Y / N
의료기관 유형			□ 의원 □ 병원 □ 종합병원 □ 요양병원 □ 기타( )
취급 보험유형			□ 산재보험 □ 자동차보험										응급실 여부				□ 운영 □ 미운영
전화번호													FAX 번호
주소
주차권 및 현판발급			대표자명							차종							차량번호
			대표원장 명의의 차량 1대만 등록이 가능합니다. (입차 당일만 무료)														현판신청여부						신청 / 미신청
협력병원 담당자			성명							부서명							직위
			직통번호							휴대전화							E-MAIL
개설 진료과(주진료과: ) 주진료과: 해당 의료기관의 대표진료과(중복 및 생략가능)
진료과목	의료진수			진료과목				의료진수			진료과목			의료진수				진료과목						의료진수
주요 시설
구분	현황			구분				현황			구분			현황				구분						현황
병상수	( )병상			중환자실				( )병상			수술실			( )병상				격리병실						( )병상
인공신장실	( )병상			무균치료실				( )병상			물리치료실			( )병상				간호간병실						( )병상
재활치료실	( )병상
보유 장비
장비명	보유대수			장비명				보유대수			장비명			보유대수				장비명						보유대수
X-RAY				CT							EKG							MRI
혈액투석기				인공호흡기							초음파							PET
내시경					구급차							기타
본 의료기관은 대구파티마병원과 협력의료기관 체결을 신청합니다. 20 년 월 일 의료기관장 성명 (서명 또는 날인)

대구파티마병원장 귀하

※ 작성 후 팩스 또는 우편, 메일 발송 부탁드립니다.

▶ 문의처 및 자료 송부처 – 대구파티마병원 대외협력실

(Tel:053-940-7722  / Fax:053-940-7423 / E-mail: fire053@naver.com

(우) 41199 대구광역시 동구 아양로 99

	【 안내사항 】
대구파티마병원은 개인정보보호법 등 관련 법령상의 개인정보보호 규정을 준수하며, 정보주체의 개인정보보호에 최선을 다하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 동법 제22조에 근거하여, 다음과 같이 진료 의뢰/회송, 회신 등 환자의 진료 정보 전달을 위한 방법으로 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 설문조사를 실시합니다.

진료정보 교류를 위한 회신방법 설문조사

병원명		요양기관번호		의사명

* 용어 설명

- 진료확인 알림문자: 진료 당일 12:30, 18:00 기준으로 진료사실을 SMS로 알려주는 알림

- 경과회신서: 진료 본 다음날 진료에 대한 정보를 진료협력센터에서 작성한 회신서

- 진료회신서: 진료의가 진료에 대한 경과 또는 최종 상황에 대해 작성한 회신서

* 경과회신서, 진료회신서는 환자가 회신에 동의한 경우에 한하여 발송되고 있습니다.

1. 진료 당일 해당과 진료의사의 “진료확인 알림문자” 받기를 원하십니까?

□ 예 *(H.P                                     )      □ 아니오

* 원하신다면 핸드폰 번호를 기재해 주시거나 053-940-7072, 080-088-7575로 연락주시기 바랍니다.

2. 진료 다음날 “1차 경과회신서”를 우편이나 팩스로 보내고 있습니다.

□ 현행대로, 우편이나 팩스로 받기를 원한다.

□ 이메일로 받기를 원한다 (이메일 주소:                                     )

□ 우편이나 팩스, 이메일로 보내지 않기를 원한다.

3.“1차 경과회신서”에 진료과, 진료의사, 진단명과 진료일에 시행된 검사 및 치료를 요약하여 진료협력센터에서      작성하고 있습니다. 추가로 포함되었으면 하는 내용이나 건의사항을 적어주시기 바랍니다.

4. 진료 후 2~3개월경에 의료진이 작성한 최종“진료회신서”를 우편이나 팩스로 보내고 있습니다.

□ 현행대로, 우편이나 팩스로 받기를 원한다.

□ 이메일로 받기를 원한다 (이메일 주소:                                     )

□ 우편이나 팩스, 이메일로 보내지 않기를 원한다. (진료회신서는 WAMIS에서 확인 가능함)

5. 의료진이 작성하는 최종“진료회신서”에 포함되었으면 하는 내용이나 건의사항을 적어주시기 바랍니다.

6. 대구파티마병원으로 의뢰를 선정할 때 중요하게 생각하는 것은 무엇입니까? (√ 중복선택가능)

① 진료일정 및 검사 일정이 빠르다. ② 수술 및 진료의 결과가 만족스럽다. ③ 의료진에 신뢰가 간다.

④ 환자가 원한다. ⑤ 회신시스템이 만족스럽다. ⑥ 환자 되의뢰가 원활하다.

⑦ 협력병원에 대한 서비스가 만족스럽다.  ⑧ 진료협력센터의 응대가 원활하다.

⑨ 기타(                                                )

7. 대구파티마병원 진료협력센터에 바라는 점을 적어주시기 바랍니다.

▶ 문의처 및 자료 송부처 -  (우) 41199 대구광역시 동구 아양로 99

대구파티마병원 대외협력실    (Tel:053-940-7722  / Fax:053-940-7423 / E-mail: fire053@naver.com)  또는

대구파티마병원 진료협력센터  (Tel:053-940-7072, 080-088-7575 / Fax:053-940-7100 / E-mail:frc@fatima.or.kr)

응급실 전문의 Hotline: 01042970119, 전문의 응대: 0539407123, 응급실 대표 전화: 0539407119